個人の成長のための失敗カイゼン

心理的安全性を高めるチームでの失敗分析：根本原因と向き合う振り返り手法

Tags: 失敗分析, チームビルディング, 根本原因分析, 振り返り, 心理的安全性

日々の業務やプロジェクト推進において、失敗は避けることのできない側面です。特にチームでの活動においては、個人のミスに起因するものから、プロセス、組織構造、コミュニケーションの問題まで、様々な要因が複雑に絡み合って失敗が発生する場合があります。こうした失敗を単なるアクシデントとして片付けるのではなく、チーム全体の成長の糧とするためには、体系的な分析と改善のプロセスが不可欠です。

表面的な原因にだけ目を向ける振り返りでは、同じような失敗が形を変えて繰り返されるリスクが残ります。より深く、真の原因に迫ることで、効果的な再発防止策を講じることが可能になります。そのための強力な手法の一つが「根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）」です。本記事では、チームで失敗の根本原因分析を進めるためのステップと、その際に極めて重要となる心理的安全性の確保について解説します。

失敗の根本原因分析（RCA）とは

根本原因分析（RCA）は、ある問題や失敗が発生した際に、その表面的な原因だけでなく、さらにその背景にある「真の、あるいは根本的な原因」を特定するための構造化された手法です。目的は、失敗や問題の直接的な引き金となった事象だけでなく、なぜそれが起こりえたのか、その根本的なシステムやプロセスの欠陥、または構造的な要因を明らかにすることにあります。これにより、対症療法ではなく、問題の再発を効果的に防ぐための恒久的な対策を講じることが目指されます。

RCAは製造業や医療分野で古くから活用されてきましたが、近年ではビジネスの様々な領域、特にプロジェクト管理やITシステムの障害分析などにおいて、その有効性が広く認識されています。個人レベルでの失敗分析も重要ですが、チームでRCAを行う場合は、個々のメンバーの行動だけでなく、チームの協調性、コミュニケーションパス、意思決定プロセス、共有された知識、ツール、文化といった要素も分析の対象となります。

チームで根本原因分析（RCA）を進めるステップ

チームで失敗のRCAを効果的に実施するためには、以下のような段階を踏むことが有効です。

ステップ1: 問題（失敗）の特定と定義

まず、何を分析対象とする失敗や問題なのかを明確に定義します。「何が起きたのか」「いつ、どこで、どのように発生したのか」「どのような影響が出たのか」といった点を具体的に言語化します。この段階で、分析の範囲と目的をチームで共有することが重要です。漠然とした課題ではなく、特定の失敗事象に焦点を当てることで、分析が発散することを防ぎます。

ステップ2: 情報を収集し、何が起きたかを把握

失敗に関する客観的な情報をできるだけ多く収集します。関係者へのヒアリング、関連資料（議事録、ログデータ、エラーレポート、メール、チャット記録など）の確認、発生現場の状況把握などが含まれます。この段階では、個人の意見や憶測ではなく、「事実」に基づいた情報を集めることに注力します。チーム全員が同じ事実認識を持つことが、以降の分析の土台となります。

ステップ3: 直接的な原因を特定（事象の連鎖をたどる）

収集した情報をもとに、失敗に至るまでの事象の連鎖をたどります。最終的な失敗事象から遡って、「その直前に何が起こったか？」を問いかけ、複数の直接的な原因候補を洗い出します。これは、問題発生のトリガーとなった一連の流れを理解するためのステップです。複数の要因が複合的に影響している場合も多いため、可能性のある経路を網羅的に洗い出す視点が求められます。

ステップ4: 根本原因を特定（「なぜなぜ分析」などを活用）

ステップ3で洗い出した直接的な原因に対し、「なぜそれが起きたのか？」と問いを繰り返すことで、さらに深掘りします。ここで有効な手法の一つが「なぜなぜ分析」です。特定の事象に対して「なぜ？」を5回程度繰り返すことで、表面的な原因のさらに背景にある構造的な問題やプロセス上の欠陥にたどり着くことを目指します。

例えば、「ユーザーからクレームが発生した」という失敗事象があったとします。 * なぜクレームが発生した？ → 納品した製品に不具合があったから。 * なぜ不具合があった？ → 品質検査で見落としがあったから。 * なぜ見落としがあった？ → 検査基準が曖昧だった、または検査担当者のスキルが不足していたから。 * なぜ検査基準が曖昧、またはスキル不足？ → マニュアルが整備されていなかった、または適切な教育機会がなかったから。 * なぜマニュアルが整備されていなかった、教育機会がなかった？ → 新製品開発が急ピッチで進められ、品質管理プロセスへの十分なリソース配分ができていなかったから。

このように、「なぜ」を繰り返すことで、個人のミス（検査担当者の見落とし）という表面的な事象の背後にある、組織的なリソース配分やプロセス設計といった根本的な問題が見えてきます。

なぜなぜ分析以外にも、フィッシュボーン図（特性要因図）など、原因と結果の関係を整理・可視化するツールもRCAには有効です。

ステップ5: 効果的な是正措置（改善策）を開発

特定された根本原因に対して、その原因を取り除くか、影響を軽減するための具体的な是正措置（改善策）を検討・開発します。この改善策は、対症療法ではなく、根本原因に働きかけるものである必要があります。複数の選択肢を検討し、効果性、実行可能性、コストなどを考慮して、最適な改善策をチームで合意形成します。マニュアル改訂、研修実施、ツール導入、承認プロセスの変更、役割分担の見直しなど、改善策は多岐にわたります。

ステップ6: 是正措置を実施し、効果を確認

決定した是正措置を実行に移します。そして、最も重要なのが、その措置が実際に効果を発揮しているか、問題の再発を防げているかを継続的に監視・評価することです。必要であれば、改善策をさらに修正・強化します。このステップは、単なる「やりっぱなし」にせず、真の改善ループを回すために不可欠です。

チームRCAにおける心理的安全性の重要性

チームで失敗の根本原因分析を行う上で、成功の鍵を握るのは「心理的安全性」です。心理的安全性とは、チームメンバーが、自分の意見や疑問、懸念、そして「失敗」を率直に話しても、非難されたり罰せられたりすることはないと信じられる状態を指します。

RCAは、しばしば個人的な行動やチームのプロセスにおける欠陥を掘り下げます。心理的安全性が低い環境では、メンバーは自己保身のために事実を隠蔽したり、原因を他者や外部環境に押し付けたりする傾向が強まります。これでは真の原因にたどり着くことは不可能であり、分析は形骸化してしまいます。

心理的安全性が高いチームでは、メンバーは失敗を恐れず報告できます。自分のミスや、チームのプロセスに対する懸念も、建設的なフィードバックとして提供できます。これにより、ステップ2の情報収集がより正直かつ網羅的に行われ、ステップ4での原因深掘りもオープンに進められます。「なぜなぜ分析」も、犯人探しではなく、システムやプロセスの課題を探る建設的な対話として機能します。

心理的安全性を高めるための実践的なポイント

チーム文化としての定着と他の手法との組み合わせ

一度きりのRCAで終わらせるのではなく、チームの日常的な活動の一部として定着させることが理想です。定期的な振り返りの機会（例：スプリントレビュー、プロジェクト区切り）にRCAを取り入れる、あるいは大きな失敗があった際には必ずRCAを実施するといったルールを設けることが考えられます。

また、RCAは他の振り返り手法と組み合わせて活用することも可能です。例えば、日々のクイックな振り返りにはKPT（Keep, Problem, Try）やYWT（やったこと, わかったこと, 次やること）を活用し、そこで見つかった重要な課題や繰り返される問題について、より深く掘り下げるためにRCAを実施するといった運用が考えられます。

結論

チームでの失敗は避けられないものですが、それをチーム全体の学びと成長に繋げる強力な手段が根本原因分析（RCA）です。体系的なステップを踏み、表面的な原因だけでなく真の構造的な課題に目を向けることで、効果的な再発防止と持続的な改善が可能になります。そして、このプロセスを成功させるためには、チームメンバーが安心して事実や意見を共有できる心理的安全性の高い環境が不可欠です。

失敗を恐れず、チーム全体で学び、カイゼンを積み重ねていく姿勢は、変化の激しいビジネス環境において、チームをより強くし、レジリエンス（回復力）を高めることにつながります。本記事で紹介したRCAのステップと心理的安全性の重要性が、皆様のチームでの失敗からの学びを深める一助となれば幸いです。